مشکل در راه رفتن

مشکل در راه رفتن به هرگونه ناتوانی در راه رفتن طبیعی اطلاق می شود. علل متعددی باعث این اختلال می شود. علت را می توان از طریق علائم بالینی و بررسی های  تشخیصی تعیین کرد. مشکلات راه رفتن را می توان به اختلالات دوره ای و مزمن تقسیم کرد.

اختلالات دوره ای شامل آن دسته از ناهنجاری هایی است که به طور ناگهانی رخ می دهد، که بیمار با آنها سازگار نشده است، و علت مکرر عوارضی مانند افتادن غیر منتظره است.

نمونه هایی از اختلال راه رفتن شامل راه رفتن یخ زده و عدم تعادل است، بیشتر اختلالات راه رفتن به دسته مزمن تعلق دارند.

شیوع مشکل در راه رفتن

مطالعات نشان داده‌ اند که اختلالات راه رفتن با افزایش سن، افزایش می یابد. 85 درصد از افراد 60 ساله راه رفتن طبیعی دارند، وقتی به سن 85 سالگی می رسند، تنها 20 درصد راه رفتن طبیعی را حفظ می کنند.

اختلالات راه رفتن معمولاً در جمعیت جوانان دیده نمی‌ شود، مگر اینکه ناشی از یک علت رشدی یا اسکلتی عضلانی باشد.

مردان مشکلات راه رفتن عصبی بیشتری دارند و زنان مشکلات راه رفتن غیر عصبی بیشتری دارند.

علل مشکل در راه رفتن

اختلالات راه رفتن شامل بیماری های عصبی، ارتوپدی، پزشکی و روانپزشکی است. علت چند عاملی با افزایش سن شایع تر می شود و طبقه بندی و مدیریت پیچیده تر می شود. هر گونه اختلال راه رفتن باید به طور کامل بررسی شود تا تحرک و استقلال بیمار بهبود یابد، از زمین خوردن جلوگیری شود و علل زمینه ای در اسرع وقت شناسایی شود.

• علل عصبی مشکل در راه رفتن شایع تر از علل غیر عصبی هستند. آتاکسی حسی ناشی از پلی نوروپاتی، پارکینسون، انسفالوپاتی عروقی زیر قشری و زوال عقل یا آلزایمر از شایع ترین علل عصبی هستند.
• استئوآرتریت یا آرتروز لگن و زانو که باعث درد و محدودیت حرکتی می‌شود، از علل غیر عصبی شایع اختلالات راه رفتن هستند.

اختلالات راه رفتن یک نوع ناتوانی شدید هست و تأثیر زیادی بر بیماران به ویژه بر کیفیت زندگی آنها دارد. همچنین  موجب عوارض و مرگ و میر نیز می شود.

درک علت شناسی مشکل در راه رفتن برای پزشکان در تشخیص و مدیریت موثر این شرایط بسیار مهم است. اختلالات راه رفتن می تواند از طیف وسیعی از اختلالات عصبی، اسکلتی عضلانی و سیستمیک ناشی شود که هر کدام مکانیسم های اختلال منحصر به فردی دارند که بر الگوهای راه رفتن و عملکرد فرد تأثیر می گذارد.

بیماری عصبی

بیماری های متعددی بر سیستم عصبی مرکزی و محیطی تأثیر می گذارد و در نهایت راه رفتن را تحت تأثیر قرار می دهد. به دلیل پیچیدگی های موجود در ارتباطات بین سیستم عصبی و حرکتی، حتی تغییرات جزئی نیز می تواند منجر به اختلال در راه رفتن شود.

بیماری ها شایع شامل :

• بیماری پارکینسون
• سکته مغزی
• تنگی کانال نخاعی
• بیماری هانتینگتون
• اسکلروز جانبی آمیوتروفیک ALS
• ام اس MS
• هیدروسفالی فشار طبیعی
• نوروپاتی
• آلزایمر

این بیماری ها می توانند عملکردهای عصبی شناختی را تا حدی تغییر دهند و راه رفتن می تواند به یک کار دشوار تبدیل شود.

ضعف عضلات ران و اندام تحتانی معمولاً باعث اختلال در راه رفتن می شود، مانند :

• فلج مغزی
• دیستروفی عضلانی
• آتروفی عضلانی نخاعی
• نوروپاتی پرونئال

این بیماری ها باعث ناتوانی قابل توجه در راه رفتن می شوند.

عدم تعادل الکترولیت های خون

اختلالات الکترولیتی، از جمله هیپوناترمی، هیپوکالمی(کمبود پتاسیم خون) و هیپومنیزیمی، می توانند باعث ناتوانی در راه رفتن شوند. هیپوناترمی(کمبود سدیم خون)می تواند منجر به علائم عصبی شدیدی شود که بر راه رفتن تأثیر می گذارد.

تعادل الکترولیت برای حفظ عملکرد مناسب اسکلتی عضلانی، که به طور مستقیم به راه رفتن طبیعی کمک می کند، بسیار مهم است.

کمبود ویتامین

کمبودهای رایج ویتامین که منجر به عدم تعادل راه رفتن می شود مثل، فولات، ویتامین B12، ویتامین E که کمبود این ویتامین ها باعث اختلالات عصبی می شود که مانع راه رفتن صحیح می شود. کمبود ویتامین B12 که باعث اختلال تحت حاد نخاع می شود، می تواند منجر به بی حسی و پارستزی شود که در نهایت بر راه رفتن تأثیر می گذارد.

علل اسکلتی عضلانی

الگوهای پاتولوژیک راه رفتن ناشی از اسکلتی- عضلانی اغلب به دلیل عدم تعادل بافت نرم، درد و التهاب مفاصل یا ناهنجاری های استخوانی ایجاد می شوند.

• آرتروز یکی از علل شایع راه رفتن پاتولوژیک است.

• درلگن مبتلا به آرتروز دامنه حرکتی در طول فاز چرخش کاهش می دهد که باعث اختلال در حرکت در اندام مقابل، و راه رفتن می شود.
• آرتروز زانو به دلیل درد و تغییر شکل و تراز زانو موجب اختلال راه رفتن می شود.

• ضعف عضلات اطراف زانو و لگن و پا
• مشکلات مچ پا
  • ضعف خم شدن مچ پا به بالا
  • سفت شدن یا انقباض عضلات ساق پا
• مشکلات پا

• هالوکس ریجیدوس منجر به فقدان خم شدن بالای انگشت شست پا می شود و درد راه رفتن اختلال ایجاد می کند.

• اختلاف طول پا

• اختلاف طول ساق پا می تواند در نتیجه نامتقارن بودن طول لگن، درشت نی یا استخوان ران یا به دلایل دیگر مانند اسکولیوز یا انقباض باشد. مشکل راه رفتن به صورت شیب لگنی به سمت کوتاه شده در مرحله ایستادن همراه با امکان راه رفتن با انگشت پا روی آن اندام ظاهر می شود.

تشخیص اختلال راه رفتن

تظاهرات معمولی اختلالات راه رفتن ممکن است در معاینه کلینیک آشکار باشد. با این حال، ممکن است تحت بالینی باشد. شرح حال گسترده بیمار مورد نیاز است. سابقه اجتماعی و همچنین سابقه پزشکی در ارزیابی بسیار مهم است. درک مدت زمان وجود علائم و تعیین اینکه آیا شروع ناگهانی یا موذیانه بوده است ضروری است.

درک جنبه‌ های مختلف تاریخچه پزشکی بیمار، به‌ ویژه رژیم غذایی، توانایی انجام فعالیت‌های روزانه زندگی، و محدودیت‌ های فیزیکی، مهم است.

مشاهده تمایلات بیمار در طول چرخه راه رفتن و شناسایی محل جبران آنها ضروری است. آزمایش حرکت مفصل، درد مفاصل، نیروی اندام و هماهنگی لازم است. هماهنگی زانو، مچ پا و پا برای راه رفتن مناسب باید دقیق باشد. خطر سقوط در همه بیماران باید ارزیابی شود.

معاینه بالینی باید شامل ارزیابی موارد زیر باشد.

• ایستاده
• شروع راه رفتن
• راه رفتن
• طول گام
• چرخیدن
• راه رفتن با گذاشتن پاها پشت سر هم(tandem gait)
• تست رومبرگ
• راه رفتن به عقب
• چرخش سریع
• راه رفتن روی پاشنه
• راه رفتن با انگشتان پا
• دویدن (در صورت توانایی)

ارزیابی های تشخیصی

ارزیابی اختلالات راه رفتن یک فرآیند جامع است که نیازمند یک رویکرد سیستماتیک برای ارزیابی علل زمینه‌ ای و تأثیر عملکردی بر بیماران است. مشاهده می تواند بازخورد فوق العاده ای در مورد علت اختلال راه رفتن بیمار ارائه دهد.

آزمایشات آزمایشگاهی به ویژه برای رد اختلالات متابولیک یا کمبود ویتامین مرتبط هستند شمارش کامل خون و پانل متابولیک جامع می تواند بیشتر کمبودها را نشان دهد. اگر ظن بالینی به اندازه کافی بالا باشد، می توان آزمایشگاه های بیشتری را ترسیم و ارزیابی کرد.

آزمایش با تصویربرداری برای تشخیص علل ساختاری اختلالات راه رفتن حیاتی است. روش های تصویربرداری بر اساس علائم بیمار انتخاب می شوند. ممکن است برای ارزیابی بیشتر علل مشکوک عصبی یا اسکلتی عضلانی، مطالعات هدایت عصبی تجویز شود

انواع راه رفتن غیر طبیعی

انواع مختلفی از ناهنجاری های راه رفتن وجود دارد که رایج ترین آنها عبارتند از:

راه رفتن با درد یا آنتالژیک

یک الگوی غیرعادی راه رفتن ثانویه به دلیل درد که در نهایت باعث لنگیدن می شود و به موجب آن فاز ایستادن نسبت به فاز نوسان کوتاه می شود. این نوع شایع ترین نوع راه رفتن غیر طبیعی است. درمان راه رفتن آنتالژیک شامل رسیدگی به علت زمینه ای است.

 راه رفتن پارکینسونی

این نوع راه رفتن در پارکینسونیسم یا بیماری پارکینسون دیده می شود. ویژگی های یک راه رفتن پیشرانه شامل حالت خمیده، سفت و خم شدن سر و گردن به جلو است. قدم‌ها معمولا کوتاه و سریع هستند تا مرکز ثقل خود را حفظ شود.

راه رفتن قیچی وار

نام این نوع راه رفتن به این دلیل است که زانوها و ران‌های شما هنگام راه رفتن به شکل قیچی مانند برخورد می‌کنند  قدم ها ممکن است آهسته و کوچک باشند. این نوع راه رفتن معمولاً در افراد با فلج مغزی اسپاستیک هست.

راه رفتن اسپاستیک (راه رفتن همی پلژیک) 

راه رفتن اسپاستیک، راه رفتن با یک پای سفت هست. وقتی آن پا برای راه رفتن بلند می‌ شود،  با حرکت نیم دایره‌ای به اطراف می‌چرخد. این نوع راه رفتن در میان افرادی که مبتلا به سکته مغزی، فلج مغزی، مولتیپل اسکلروزیس(MS) یا همی پلژی تشخیص داده شده اند، رایج است.

راه رفتن پله ای(Steppage gait)

در این حالت بیمار باسن خود را بالا می برد تا پای خود را بالاتر از حد معمول بلند کند چون مچ پا دچار افتادگی شده است و نوک پا با زمین برخورد می کند. آتروفی عضلانی یا آسیب عصب پرونئال (مانند تنگی نخاع یا فتق دیسک)، می تواند باعث راه رفتن پله ای شود.

راه رفتن آتاکسیک

این نوع راه رفتن با دژنراسیون مخچه رخ می دهد . این باعث ایجاد گام های نامنظم می شود که بر توانایی فرد برای راه رفتن در یک خط مستقیم زمانی که از پاشنه تا پنجه راه می روید تأثیر می گذارد.

راه رفتن میوپاتیک(Waddling gait)

عضلات بالای ران و ران ضعیف می شوند که منجر به راه رفتن میوپاتیک می شود. فرد از این طرف به سمت دیگر تلو می‌خورید، با هر قدمی باسن پایین می‌آید و فرد سعی می کند به خم کردن تنه به سمت مقابل آن را جبران کند.

عوارض اختلال راه رفتن

عوارضی مانند زمین خوردن، صدمات و آسیب ها، و کاهش عملکرد می تواند مشکلات بیمار را پیچیده تر کند به ویژه در افراد مسن یا مبتلایان به بیماری های مرتبط .

اختلالات راه رفتن عوارض قابل توجهی فراتر از تحرک ایجاد می کند و بر جنبه های مختلف زندگی بیماران تأثیر می گذارد. یکی از نگرانی های اصلی افزایش خطر سقوط است که می تواند منجر به صدماتی از کبودی های جزئی تا شکستگی های شدید یا ضربه به سر که باعث بستری شدن در بیمارستان می شود.

علاوه بر این راه رفتن تغییر یافته می تواند به عدم تعادل عضلانی، کشیدگی مفاصل و درد مزمن کمک کند و تحرک و کیفیت زندگی را بیشتر به خطر بیندازد. پیامدهای روانشناختی، از جمله اضطراب، افسردگی و ترس از افتادن نیز در میان افراد مبتلا به اختلالات راه رفتن رایج است که رفاه را کاهش می دهد. اختلالات راه رفتن ممکن است توانایی برای انجام فعالیت های زندگی روزمره به طور مستقل مختل کند و منجر به از دست دادن استقلال و افزایش اتکا به وسایل کمکی شود.

مداخله زودهنگام و برنامه‌ های مراقبتی جامع و شخصی متناسب با نیازهای هر بیمار برای کاهش تأثیر اختلالات راه رفتن بر پیامدهای بلند مدت ضروری است.

درمان اختلال راه رفتن

درمان اختلالات راه رفتن در ابتدا شامل تشخیص علت اصلی است. تشخیص صحیح منجر به برنامه‌ های درمانی دقیق‌ تر می‌شود. این برنامه ها می توانند به یک رویکرد چند وجهی شامل فیزیوتراپی، داروها و تحریک عمیق مغز نیاز داشته باشند. طرح‌ های درمانی بر اساس شدت علائم بیمار مبتلا و جایی که علائم منشا می‌ گیرند، دارای پیچیدگی هستند.

به بیماران مبتلا به کمبود ویتامین می توان آموزش داد و مکمل های مناسب تجویز کرد. پیگیری کارهای معمول آزمایشگاهی در این بیماران برای اطمینان از رسیدن به سطوح درمانی ویتامین ها ضروری است. به طور مشابه، اصلاح شیوه زندگی می تواند برای اطمینان از اینکه بیماران کمبودهای تغذیه ای را از طریق غذاهایی که مصرف می کنند جبران می کنند، به کار گرفته شود.

بیماران مبتلا به علل عصبی اختلالات راه رفتن را می توان با داروهایی برای تسکین علائم و همچنین افزایش سطح انتقال دهنده های عصبی برای بهبود راه رفتن درمان کرد. تمرین درمانی در مورد وضعیت و راه رفتن در بیماری مخچه دژنراتیو استفاده می شود.

بیشتر پیشرفت‌ ها در زمینه اختلالات راه رفتن با بیماری پارکینسون با داروهای مؤثر، تحریک عمیق مغز در هسته زیر تالاموس، و تکنیک‌های بهبود راه رفتن انجام شده است.

بیماران می توانند از توانبخشی چند وجهی، آموزش راه رفتن، وسایل کمکی و اقدامات پیشگیری از سقوط بهره مند شوند. مداخلات ورزشی رایج مانند تمرینات قدرتی، کششی، تعادلی و مقاومتی و همچنین تمرینات هماهنگی، می‌توانند باعث بهبود روتین و حداکثر سرعت راه رفتن در افراد مسن شوند.

سخن پایانی

شناسایی بیماران مبتلا به اختلالات راه رفتن نیاز به یک شاخص شک بالایی دارد. طیف گسترده ای از تخصص ها و حرفه ها به تشخیص صحیح اختلال راه رفتن کمک می کنند. متخصصان مراقبت های پزشکی باید دارای مهارت های بالینی برای ارزیابی اختلالات راه رفتن، از جمله توانایی انجام معاینات فیزیکی جامع، تفسیر تست های تشخیصی، و تشخیص علائم ظریف پاتولوژی زمینه ای باشند.

داروها باید توسط پزشکان بررسی شوند تا اطمینان حاصل شود که هیچ تداخلی بین داروها که باعث اختلال در راه رفتن می شود وجود ندارد.