نکروز آواسکولار

محل های نکروز آواسکولار

شایع ترین محل برای نکروز آواسکولار سر استخوان ران، زانو، لگن، مچ پا و شانه است. مفصل ران شایع ترین محل است. شناخت زودهنگام و درمان استئونکروز ضروری است.

استئونکروز لگن

استئونکروز سر فمور(استخوان ران) به دو دسته تقسیم می شود، تروماتیک و غیر تروماتیک. تروما به معنای ضربه و آسیب هست. از موارد آتروماتیک، تا 70٪ ممکن است دو طرفه باشد. چهار مرحله پیشرفت بیماری را بر اساس یافته های بالینی و رادیوگرافی توصیف می کنند. مرحله اولیه شروع بیماری بدون یافته های رادیولوژیک است. مرحله چهار با فروپاشی سر استخوان ران، صاف شدن و باریک شدن فضای مفصل است.

استئونکروز زانو

نکروز آواسکولار زانو شایع است. نکروز آواسکولار زانو معمولاً در دهه ششم زندگی ظاهر می شود و در جمعیت زنان شایع تر است. استئونکروز ثانویه در جمعیت جوان‌ تر شایع‌ تر است و اغلب با چندین عامل خطر مشترک در همه انواع استئونکروز همراه است.

علائم اصلی، درد میانی زانو است که اغلب شبیه پارگی مینیسک است. طبقه بندی چهار مرحله پیشرفت بیماری را توصیف می کند. مرحله اولیه بیماری بالینی را بدون بیماری آشکار رادیولوژیکی توصیف می کند. مرحله چهار دژنراتیو با استئواسکلروز و تشکیل استئوفیت در اطراف کندیل است.

استئونکروز شانه

استئونکروز شانه اغلب در اثر ضربه ایجاد می شود. با این حال، می تواند ناشی از دلایل دیگری باشد به عنوان مثال، استفاده طولانی مدت از کورتون با دوز بالا.

استئونکروز مچ پا

بیشتر در اثر ضربه و شکستگی های جابجا شده به گردن تالوس(استخوانی در مچ پا) ایجاد می شود. بروز نکروز آواسکولار با دررفتگی همزمان در مچ پا یا مفصل ساب تالار افزایش می‌ یابد. بدن تالوس اغلب تحت تأثیر یک سطح غضروفی غالب قرار می گیرد و منبع عروقی آن را محدود می کند.

استئونکروز لونیت

لونیت یک اسخوان کوچک در مچ دست هست. که بیشتر به عنوان بیماری کین باخ شناخته می شود، شامل تخریب استخوان به دلیل نارسایی عروقی و استئونکروز است. سابقه ترومای مکرر، عوامل بیومکانیکی مرتبط با نوع زند زیرین یا اولنا و عوامل آناتومیک مانند وجود خون رسانی پشت و کف دست ممکن است در خطر نکروز آواسکولار نقش داشته باشد.

استئونکروز استخوان اسکافوئید

اسکافوئید استخوانی کوچک در مچ دست هست. این بیماری که به عنوان بیماری Preiser’s نیز شناخته می شود، از یک علت نامشخص ناشی می شود. عوامل خطر عبارتند از سوء مصرف الکل، تروما، مصرف استروئیدها و اختلالات بافت همبند. به طور معمول، دست غالب مردان میانسال را تحت تأثیر قرار می دهد، اگرچه می تواند به صورت دو طرفه ظاهر شود.

علت نکروز آواسکولار

همان طور گفته شد، استئونکروز بیشتر در مفصل ران دیده می شود، اما در استخوان های بازو، زانو و مچ پا نیز دیده می شود و به ندرت در استخوان های کوچکتر مچ دست، مانند لونیت نیز دیده می شود.

کاهش عرضه خون زیر غضروفی باعث ایجاد حالت هیپوکسی(کمبود اکسیژن) می شود که منجر به از دست دادن یکپارچگی غشای سلولی و نکروز سلولی استخوان می شود.

ام آر آی تغییرات استئواسکلروتیک ثانویه به کاهش تحلیل استخوان را در نتیجه اختلال در عملکرد استئوکلاست نشان می دهد. 

عوامل خطر و نظریه های متعددی در مورد ایجاد اختلال عروقی وجود دارد. به طور خلاصه این موارد را در پنج گروه دسته بندی می کند.

• سمیت مستقیم سلولی
  • شیمی درمانی
  • رادیوتراپی
  • آسیب حرارتی
  • سیگار کشیدن
• اختلال شریان خارج استخوانی
  • دررفتگی مفصل ران
  • شکستگی گردن فمور
  • آسیب بعد از جراحی
  • ناهنجاری های مادرزادی شریانی
• ورید خارج استخوانی
  • ناهنجاری های وریدی
  • استاز وریدی
• فشرده سازی خارج عروقی داخل استخوانی
  • خونریزی
  • افزایش فشار مغز استخوان
  • تجمع چربی مغز استخوان به دلیل استفاده طولانی مدت از کورتیکواستروئید با دوز بالا
  • هیپرتروفی سلولی و ارتشاح مغز استخوان
  • اختلال مغز استخوان
  • شکستگی های جابجا شده
• انسداد داخل عروقی داخل استخوانی
  • اختلالات انعقادی مانند ترومبوفیلی
  • بیماری سلول های داسی شکل

علائم نکروز استخوان

موارد غیر ضربه ای معمولا با درد مکانیکی شروع و شدت متغیر مشخص می شود و اغلب به سختی قابل تشخیص هستند. در مراحل اولیه بیماری، معاینه فیزیکی معمولا طبیعی است و باعث تاخیر در تشخیص می شود.

تاریخچه پزشکی باید شامل ترومای اخیر، مصرف استروئید، بیماری خودایمنی، سلول داسی شکل، اعتیاد به الکل، مصرف دخانیات، مشکل در راه رفتن، اختلالات بافت همبند، درد شروع موذیانه و کاهش دامنه حرکتی باشد.

استئونکروز مفصل ران اغلب دارای مراحل اولیه است که اغلب بدون علامت هستند. درد لگن و کشاله ران شایع ترین علائم ظاهری هستند و معمولاً نشان دهنده پیشرفت بیماری است. علائم مرتبط می تواند شامل درد ارجاعی در باسن و ران باشد. اکثر بیماران در هنگام استراحت درد دارند. سایر موارد شامل سفتی و تغییر در راه رفتن است.

استئونکروز زانو معمولاً به صورت درد زانو با شروع حاد ظاهر می شود که در هنگام تحمل وزن و در شب رخ می دهد. معاینه فیزیکی، درد همراه با لمس کندیل داخلی فمورال و کاهش دامنه حرکتی مشاهده می شود.

استئونکروز شانه که قسمت پروگزیمال هومروس را درگیر می کند، اغلب با تروما و استئونکروز در سایر نقاط بدن همراه است. درد شانه به صورت ضربان دار با انتشار به آرنج و کاهش دامنه حرکت فعال مشخص می شود.

استئونکروز مچ پا(تالوس) با بیماری چند مفصلی و تروما همراه است. بیماران اغلب از درد و دشواری در راه رفتن بسیار بیشتر از درد مورد انتظار پس از یک رویداد آسیبی شکایت دارند.

درمان نکروز آواسکولار

درمان نکروز آواسکولار (AVN) بر اساس مرحله بیماری متفاوت است. در مراحل اولیه (پیش از فروپاشی)، رفع فشارمرکزی (با یا بدون پیوند استخوان) اغلب مناسب ترین درمان در نظر گرفته می شود. هدف جلوگیری از آسیب بیشتر استخوان است.

آرتروپلاستی کامل هیپ برای علل غیرقابل برگشت و زمانی که بیماران بالای 40 سال سن دارند و ضایعات بزرگ دارند یا در جوانان با فروپاشی سر استخوان ران پیشرفته تر و استابولوم تحلیل رفته اند اندیکاسیون دارد. نتایج معمولاً از نظر کاهش درد و بهبود عملکرد خوب هستند.

زندگی با نکروز آواسکولار

پیشرفت بیماری شامل درد مداوم، ناتوانی و تخریب غیرقابل ترمیم مفصل است. بنابراین هنگامی که بیمار با شروع استئونکروز مواجه شد، احتمال زیادی وجود دارد که بیماری به پیشرفت خود ادامه دهد. رفع فشار مرکزی و پیوند استخوان می تواند از پیشرفت استئونکروز مفصل ران جلوگیری کند. در مفصل ران با بیماری پیشرفته یا شکست درمان‌های حفظ مفصل، آرتروپلاستی کامل هیپ مورد نیاز است اما با افزایش میزان عوارض همراه است.

رفع فشار هسته مرکزی و همی آرتروپلاستی شانه نتایج خوبی در درمان نکروز آواسکولار شانه در مراحل اولیه دارد. با این حال، آرتروپلاستی کامل شانه میزان عوارض بالاتری دارد. آرتروپلاستی کامل شانه برای مرحله نهایی نکروز آواسکولار اندیکاسیون دارد اما بیمار را در معرض خطر عوارض بعد از عمل قرار می دهد.

در مچ دست (بیماری Preiser’s و کین باخ) مراحل اولیه نکروز آواسکولار با بی حرکتی درمان می شود، اما مداخله جراحی نهایی معمولاً اندیکاسیون دارد. ترمیم جراحی تالوس(مچ پا) در مدیریت نکروز آواسکولار تمایل به نتایج قابل توجه بهتر در بیماران جوان‌ تر دارد.

عوارضبیماری های همراه بیماری نیز به میزان زیادی بر میزان عوارض تأثیر می گذارد. به عنوان مثال، بیماران مبتلا به بیماری سلول داسی شکل که تحت تعویض کامل مفصل برای استئونکروز قرار می‌ گیرند، بستری طولانی‌ تر در بیمارستان، افزایش احتمال آسیب حاد کلیه، نارسایی ایمپلنت، آمبولی ریوی، ترومبوز ورید عمقی، انفارکتوس میوکارد و به طور کلی میزان مرگ و میر بالاتری داشتند.

سخن پایانی

استئونکروز اغلب حتی قبل از اینکه بیمار علائم را تجربه کند شروع می شود. معمولاً در صورت عدم درمان به مرحله نهایی بیماری پیشرفت می کند. علائم متفاوت است، اما بیماران مبتلا به بیماری در مراحل آخر معمولاً درد شدید، ناتوانی و حتی فروپاشی مفصل دارند.

علائم بیماران مبتلا به این بیماری بسیار متغیر است، بنابراین کاهش عوامل خطر ضروری است. راه های کاهش خطرات شامل اجتناب از مصرف بیش از حد الکل، عدم استفاده از تنباکو و کاهش کورتیکواستروئیدها به کمترین دوز ضروری است.

تغییر سبک زندگی مانند رژیم غذایی سالم و حفظ وزن مناسب آسیب مفاصل را به حداقل می رساند. از فعالیت های تکراری که به مفاصل فشار وارد می کند، اجتناب کنید.